Formulaire d'auto-inspection

Renseignements généraux
Information du citoyen
Nom*
Prénom Nom
Ville*
Code postal*
Adresse*
Courriel
Téléphone*
Quel téléphone ?*
- Résidentiel
- Cellulaire
J’autorise ma municipalité à inscrire mon numéro de téléphone et mon courriel dans son bottin de système d’alerte automatisé afin de pouvoir me rejoindre en cas de situation d’urgence (inondation, tornade, accident majeur, déversement, etc.) ou pour effectuer des rappels à titre de prévention.*
- Oui
- Non

Renseignements généraux
Renseignement sur la propriété
Vous êtes :*
- Propriétaire
- Locataire
- Représentant
Type d'habitation*
- Maison unifamiliale
- Immeuble à logement
- Maison de chambres
- Jumelé
Nombre d'étages (incluant sous-sol) :*
Nombre de logement(s) et/ou de chambre(s) :*
Numéro civique facilement visible de la rue ?*
- Oui
- Non
Le Règlement concernant la prévention incendie, adopté par votre municipalité, exige que le numéro civique (ou numéro de porte) de votre résidence soit toujours visible à partir de la rue pour que les services d’urgence puissent vite identifier votre résidence en cas d’urgence, en été comme en hiver.

Protection des résidents
Avertisseur de monoxyde de carbone
Un avertisseur de monoxyde de carbone est-il présent dans la résidence ?*
- Oui
- Non
- Non applicable
Est-il fonctionnel et âgé de moins de 10 ans ?*
- Oui
- Non
Le CO est inodore, incolore, sans saveur et non irritant. Il est impossible pour un être humain d’en détecter la présence. Il cause des centaines d’intoxications annuellement au Québec, dont environ une quinzaine s’avèrent mortelles. Seul un avertisseur de CO peut détecter sa présence. L’avertisseur de monoxyde de carbone est obligatoire dans tous les bâtiments d’habitation contenant un appareil à combustible (par exemple, un foyer au bois ou une cuisinière à gaz) ou un garage de stationnement attaché à la résidence.

Protection des résidents
Plan d'évacuation
Avez-vous un plan d’évacuation établi ?*
- Oui
- Non
Votre plan d’évacuation est-il simulé annuellement et mis à jour ?*
- Oui
- Non
Nous vous invitons à préparer un plan d’évacuation. Dessinez le plan de votre domicile et repérez les sorties possibles. Préparez, en compagnie de toute la famille, un plan pour évacuer si un incendie se déclarait et choisissez un point de rassemblement. Nous vous suggérons aussi d’effectuer un exercice d’évacuation au moins une fois par année avec vos enfants. C’est facile. Suivez ces 3 étapes :
1. Faites sonner l’avertisseur de fumée.
2. Évacuez, le plus rapidement possible, selon la procédure que vous avez prévue pour sortir de votre domicile. Essayez de le faire en moins de 3 minutes.
3. Une fois à l’extérieur, rendez-vous au point de rassemblement.
Minutez votre exercice et tentez d’améliorer votre temps d’évacuation lorsque vous le ferez de nouveau. Faites le bilan de votre évacuation avec toute votre famille. Apportez, s’il y a lieu, les modifications nécessaires à votre plan d’évacuation.

Protection de vos biens
Extincteurs
Présence d’un extincteur ?*
- Oui
- Non
Est-il accessible ?*
- Oui
- Non
Il est fortement suggéré d’avoir au moins un extincteur de type ABC d’au moins 5 lbs dans votre résidence. L’extincteur peut s’avérer utile dans plusieurs situations. Si votre extincteur portatif date d’avant 1985, vous devez vous en débarrasser et vous en procurer un nouveau.

Électricité
Un dégagement d’un (1) mètre entre le panneau électrique et les matières combustibles est respecté.*
- Oui
- Non
Des rallonges électriques sont raccordées en permanence à des équipements dans la résidence ou à l’extérieur de celle-ci.*
- Oui
- Non
Les cordons de rallonge ne sont pas conçus pour être utilisés de façon permanente : débranchez-les après usage. Si aucune prise de courant n’est accessible, utilisez des rallonges avec disjoncteur incorporé. Gardez les cordons de rallonge à la vue; ne les cachez pas sous les tapis ou derrière les meubles et ne les faites pas passer à travers un mur ou sous une porte.

Personne qui a effectué l’auto-inspection *
Signature*
- En cochant cette case, je certifie que les renseignements fournis dans ce formulaire sont exacts.
Je souhaite qu'une visite préventive de ma résidence soit réalisée par un pompier*
- Oui
- Non

Formulaire d’auto-inspection